HCAAM | Quatre scénarios polaires d'évolution de l'articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire

Le HCAAM a proposé dans ses précédents rapports de nouveaux modes d’organisation et de régulation du système de santé mieux à même de répondre au défi consistant à garantir l’accès pour tous à un environnement favorable à la santé, à des prises en charge préventives et curatives de qualité, alors que la population vieillit.

Le système de protection sociale définit pour cela un cadre structurant, c’est pourquoi le HCAAM a initié il y a plusieurs années une réflexion sur l'articulation entre Sécurité sociale et Assurance maladie complémentaire, dont ce rapport est l’aboutissement. Le document de travail de janvier 2021 décrit les forces et les limites du système français de financement des dépenses de santé. Par rapport aux pays occidentaux comparables, l’articulation entre Sécurité sociale et organismes d'assurance maladie complémentaire se singularise en France par le fait que les deux remboursent en très large part les mêmes soins et que le complément apporté par l’assurance complémentaire est considéré comme indispensable à l’accessibilité financière de ces soins. Cette organisation spécifique conduit à un reste à charge des ménages (défini comme les dépenses après remboursements) faible, sans toutefois supprimer les risques de restes à charge importants sur des soins essentiels pour les 4 % de personnes sans assurance complémentaire. Elle conduit aussi à des frais de gestion et des taux d’effort des ménages (incluant le financement de la Sécurité sociale et des complémentaires) pour leurs dépenses de santé élevés. La généralisation de la complémentaire santé a été conduite de manière segmentée, et il en résulte des inégalités et des ruptures de mutualisation qui interrogent sa soutenabilité à l’avenir pour les personnes âgées. La couverture est en outre bien moindre pour les risques plus lourds liés à l’incapacité temporaire (indemnités journalières et leurs compléments), l’invalidité, le décès ou encore le chômage.

L’idée de proposer quatre scénarios s’est concrétisée à l’occasion de l’état des lieux qui a été dressé dans le document de janvier 2021. En effet, alors que les réflexions du HCAAM aboutissent généralement à des recommandations portées par l’ensemble de ses membres, il est alors apparu plus pertinent de documenter des scénarios contrastés, afin d’alimenter le débat public et d’éclairer la diversité des choix ouverts aux pouvoirs publics. Le premier scénario (S1) propose des réformes visant à répondre à certaines limites du système actuel, sans modifier son architecture ; les trois suivants proposent de clarifier l’articulation entre Sécurité sociale et assurances maladie complémentaires : (S2) instauration d’une assurance privée obligatoire, universelle et mutualisée ; (S3) augmentation des taux de remboursement de la Sécurité sociale ; (S4) liberté plus grande de définition des niveaux et contenus des garanties proposées par les assurances privées dans le cadre d’un décroisement entre les domaines d’intervention de la Sécurité sociale et des assurances privées. Les quatre scénarios retenus sont par construction « polaires » et n’épuisent pas le champ des possibles. Le HCAAM s’est également penché sur les améliorations de la couverture prévoyance, compatibles avec chaque scénario. Le champ retenu n’inclut pas la dépendance, qui fait l’objet de travaux par ailleurs.

Ainsi, ce rapport, qui exceptionnellement ne contient pas de propositions, n’engage pas les membres du Haut Conseil qui, à aucun moment, n’ont eu à se prononcer collectivement sur l’un ou l’autre des scénarios. Ce rapport répond également à la saisine du Ministre des Solidarités et de la Santé en date du 19 juillet 2021, demandant de mener un travail technique approfondi sur ces quatre scénarios.