HCAAM | Les dépassements d’honoraires des médecins : état des lieux

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La hausse des dépassements d’honoraires s’accélère 

Le montant total des dépassements d’honoraires des médecins spécialistes atteint 4,3 Mds€ en 2024, en forte accélération depuis 2019 (+5% par an en valeur réelle, hors inflation). Cette dynamique résulte :

• d’une hausse de la part du secteur 2[1] parmi les spécialistes : en 2024, 56% des spécialistes sont en secteur 2 contre 37% en 2000. Aujourd’hui, lorsqu’ils s’installent, les trois quarts des jeunes spécialistes choisissent le secteur 2 : la proportion était des deux tiers en 2017.
• mais aussi, depuis 2020, de la hausse des taux de dépassements et de la baisse de la part d’activité à tarifs opposables des professionnels en secteur 2, à rebours de la décennie 2010 où les taux de dépassements avaient baissé et où la part d’activité à tarifs opposables avait progressé.

Ces facteurs devraient conduire à ce que la dynamique des montants de dépassements se poursuive dans les années à venir.

Les dépassements, une part souvent importante des revenus des médecins

Les dépassements d’honoraires représentent aujourd’hui plus du tiers des revenus professionnels pour certaines spécialités.

Les dépassements représentent une part plus importante des revenus dans certaines spécialités dont les revenus sont plus faibles en moyenne, alors qu’ils tiennent une place bien moindre dans les revenus des certaines spécialités techniques et souvent intensives en capital, dont les revenus sont pourtant les plus élevés. Pour partie, la dynamique des dépassements joue un rôle de compensation de l’érosion des revenus tirés des tarifs opposables dans certaines spécialités. 

Des situations très contrastées au sein de chaque spécialité

Les dépassements ne s’expliquent toutefois pas intégralement par les inadéquations tarifaires auxquelles sont confrontées certaines spécialités. En effet, au sein de toutes les spécialités, on constate une très forte dispersion des taux de dépassement pratiqués. 10% (et parfois près de 20%) de spécialistes appliquant les dépassements les plus élevés dépassent souvent le double des dépassements moyens de leur spécialité. A titre d’exemple pour les 6 700 chirurgiens en secteur 2, les dépassements sont en moyenne de 58 % des « tarifs sécu ». Mais pour 10 % d’entre eux, le dépassement est de 184 %, c’est-à-dire que le tarif facturé représente presque trois fois le « tarif sécu ». 

La propension des spécialistes à appliquer des dépassements élevés : 

• croît avec l’âge des praticiens,
• croît avec le niveau de vie du territoire sur lequel ils exercent : les niveaux de dépassements sont ainsi particulièrement élevés dans les grandes métropoles ;
• et est d’autant plus forte que les médecins en secteur 1 sont moins nombreux sur leur territoire et dans leur spécialité. 

On constate, pour l’ensemble des spécialités, que les praticiens appliquant les dépassements les plus élevés ont une activité plus réduite que leurs confrères.  

La possibilité d’appliquer des dépassements d’honoraires élevés facilite l’installation dans les zones métropolitaines à niveau de vie élevé, où de fait la part de spécialistes en secteur 2 est nettement plus élevée. Les dépassements d’honoraires contribuent donc à aggraver les inégalités territoriales dans la répartition des spécialistes.

Les dépassements d’honoraires peuvent induire un reste à charge élevé pour les patients

Par exemple, pour une intervention de prothèse totale de la hanche, près de la moitié des patients s’acquittent de dépassements (630 € en moyenne et plus de 1000 € dans 10% des cas). De plus sur l’ensemble de l’épisode de soins qui entoure cette intervention, près de 80% des patients[2] sont exposés à au moins un dépassement. En cumul, cela fait alors 700 € en moyenne et plus de 1400 euros pour 10% de ces patients.

Les dépassements d’honoraires des médecins sont pris en charge à environ 40% par les complémentaires santé, et représentent au total 14% du reste à charge des ménages. 

Les ménages les plus modestes couverts par la complémentaire santé solidaire (C2S)[3] sont en théorie protégés contre les dépassements puisque les praticiens ont l’interdiction de leur facturer des dépassements d’honoraires. Mais l’effectivité de cette protection est atténuée par le fait que beaucoup d’assurés ne font pas valoir leurs droits. Pour les autres assurés, y compris en affection de longue durée (ALD), la prise en charge par les complémentaires santé est variable selon le type de contrat et rarement intégrale. Les contrats d’entreprise, qui couvrent surtout des salariés du secteur privé et leurs ayant-droits offrent des garanties généralement supérieures que les contrats individuels, plus fréquents parmi les personnes âgées et les personnes sans emploi.

Une exposition aux dépassements inégale et non lisible

L’exposition aux dépassements est très inégale entre les assurés : elle varie selon le lieu (dépassement par patient 4 fois plus élevé à Paris qu’en moyenne nationale), et selon la consommation de soins : les 70-79 ans paient deux fois plus de dépassements que les 30-39 ans. 

Les dépassements progressent avec le niveau de vie. Mais les patients habitant des communes modestes se trouvent aussi exposés à des dépassements d’honoraires, du fait du faible nombre de médecins en secteur 1, sans que cela résulte de choix des patients.

Les dépassements d’honoraires sont variables, non prévisibles et suscitent chez beaucoup de patients une incompréhension face à un système difficilement lisible. Les trois quarts de la population vivant en France estiment que les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins ne sont pas justifiés. 

Après ce rapport consacré à l’état des lieux, le HCAAM va poursuivre ses travaux pour examiner des propositions de réformes envisageables.

Documents à télécharger :

• Rapport et synthèse 

Annexes complémentaires :

• 1/ Analyse des mécanismes juridiques applicables aux dépassements d’honoraires médicaux
• 2/ L’évolution de l’installation et des pratiques en secteur 2
• 3/ Note sur la complémentaire santé solidaire
• 4/ Note sur le reste à charge et la prise en charge des dépassements par les complémentaires santé
• 5/ Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes (IRDES)
• 6/ Les dépassements d’honoraires : pratiques des médecins, part dans leurs revenus et impacts pour les patients (IRDES)

[1] Le secteur 2 permet aux médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs de base de l’Assurance maladie

[2] Hors patients couverts par la complémentaire santé solidaire (C2S)

[3] La C2S est attribuée sous conditions de ressources, inférieures à 1163 euros par mois pour une personne seule