HCAAM | Rapport du Hcaam - Trois scénarios pour une réforme des dépassements d’honoraires des médecins

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Le rapport d’état des lieux avait présenté les raisons pour lesquelles il est nécessaire d'agir :

• les dépassements exposent les patients à des restes à charge élevés et imprévisibles ;
• leur développement contribue aux déséquilibres de l’offre des soins ;
• les dispositifs actuels de régulation atteignent leurs limites. 

La dynamique des dépassements d’honoraires impose d’agir à court terme

En 2040, au rythme actuel, le secteur 2 représenterait 89% des spécialistes en libéral, et les dépassements atteindraient plus de 10 Mds d’euros, contre 4,7 Mds en 2025.

Les scénarios de réforme instruits par le Hcaam

Le Hcaam a instruit trois scénarios de réformes et évalué leurs impacts sur les patients, les praticiens, et les assurances maladie obligatoire et complémentaire. Ils reposent sur l’activation de deux leviers : 

1. assurer un niveau important d’offre à tarif opposable, par exemple en rendant l’accès au secteur 2 plus sélectif ou en élargissant le droit d’accéder à des tarifs opposables pour les patients ;
2. agir sur le niveau des dépassements, en encadrant davantage les pratiques tarifaires de ceux qui en réalisent. 

Scénario 1. Une régulation maximale, pouvant tendre vers la suppression des dépassements d’honoraires

Ce scénario vise, à terme, la disparition des dépassements d’honoraires. Une mise en œuvre immédiate entraînerait toutefois d’importantes pertes de revenus pour de nombreux spécialistes, même avec un effort financier significatif de l’assurance maladie. La réforme devrait donc être progressive : fermeture du secteur 2 aux nouvelles installations, plafonnement graduel des dépassements et revalorisations tarifaires. Les patients bénéficieraient alors d’une baisse importante du reste à charge et d’un système plus simple.

Scénario 2. Renforcer l’offre à tarif opposable en rendant le secteur 2 plus sélectif

Ce scénario repose sur des conditions d’accès au secteur 2 plus restrictives, comme : 

1. restreindre l’accès au secteur 2 aux seuls anciens chefs de clinique assistants,
2. conditionner l’exercice en secteur 2 à un nombre d’années d’expérience. 

Ces deux mesures combinées permettraient de stabiliser la part du secteur 2, sans le réduire à un niveau très minoritaire. Les dépassements augmenteraient moins vite, sans pour autant diminuer. 

Dans ce cadre, la régulation pratiques tarifaires pourrait se limiter à interdire les dépassements excessifs.

Ce scénario ne rend pas le système plus lisible pour les assurés dès lors que des secteurs à tarifs distincts continueraient de coexister.

Scénario 3. Une régulation concentrée sur les pratiques de dépassements

Ce scénario crée une interdiction de dépassements d’honoraires pour la part de la population dont les ressources sont inférieures à un seuil. 

Il instaure des règles communes à tous les nouveaux médecins :

• accès au dépassement après une durée minimale d’expérience ;
• plafond de dépassement applicable à chaque acte ;
• revalorisation des spécialités les moins rémunératrices afin de réduire les écarts de revenus.

Ce scénario rendrait possible de mettre fin progressivement aux dépassements d’honoraires : la revalorisation progressive des actes pourrait s’accompagner de la baisse des plafonds de dépassements, avec des engagements pluriannuels des pouvoirs publics et une trajectoire affichée avec des objectifs de long terme. 

Un tel système serait plus lisible pour les assurés, avec, à terme, une offre à tarif opposable assez large et accessible, supérieure au scénario 2, et une offre avec des dépassements encadrés et prévisibles.